Твоя реклама

Атрезия пищевода у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Атрезия пищевода у детей

Атрезия пищевода с трахеопищеводными свищами или без них — сравнительно редкий порок развития, встречающийся у одного на 2500—3500 новорожденных [Баиров Г. А., 1983; Григович И. H., 1985; Rickham Р., 1981].

Существует несколько разновидностей порока (рис. 129). Возникновение свищей связано с нарушением полного разделения дыхательной и кишечной трубок после 5-й недели внутриутробного развития. Наиболее часто атрезия пищевода сочетается с нижним трахеопищеводным свищом (форма 3). Место соединения пищевода и трахеи может располагаться на различном уровне, но обычно свищ открывается немного выше бифуркации трахеи или впадает в один из главных бронхов, чаще правый.

Вторая разновидность (форма I)—атрезия пищевода без свищей, характеризуется большим диастазом. Нижний отдел пищевода представлен лишь последними тремя сегментами. Поскольку свищей нет, то пневмонии возникают реже, хотя аспирация слизи в легкие определяется часто.

При наличии свища между верхним отделом пищевода и трахеей (форма 2) всегда развивается обширная аспирациопная пневмония, что также характерно и для атрезин пищевода с двумя свищами (форма 4).

Рис. 129. Варианты атрезии пищевода и трахеопищеводных свищей (схема). Объяснение в тексте.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляются участки инфильтрации легочной ткани, чаще справа в нижней доле. Если ребенка после рождения кормили, то аспирационные изменения в легких обширны, занимая иногда несколько долей, и могут привести к возникновению ателектазов. В подобных случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с аплазией или гипоплазией легкого.

В зависимости от формы трахеопищеводных свищей на обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечается полное отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте (формы I, 2) или обычное распределение его (формы 3, 4). При последних воздух проникает в желудочно-кишечный тракт через трахею и свищ, соединяющий ее с нижним отделом пищевода.

Обзорное исследование брюшной полости позволяет выявить сопутствующие пороки развития, приводящие к непроходимости двенадцатиперстной, тонкой или ободочной кишки, по появлению характерных дополнительных горизонтальных уровней. Однако с помощью этого исследования нельзя установить величину диастаза и определить разновидность трахеопищеводною свища. С этой целью контрастное вещество вводят в верхний отдел пищевода, предварительно удалив из него слизь и пищу. Катетер проводят через носовые ходы в пищевод, а затем вводят I —1,5 мл водорастворимого контрастного вещества. После контрастирования проксимального отдела пищевода выполняют суперэкспонированные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. При этом более отчетливо виден воздух в трахее и главных бронхах, что позволяет измерить диастаз между контрастированным верхним отделом пищевода и бифуркацией трахеи. Поскольку уровень бифуркации у новорожденных соответствует Tm—Tiv, при определении диастаза можно ориентироваться на позвоночник и контрастированный пищевод. В ряде случаев на рентгенограмме в боковой проекции виден воздух в нижнем отделе пищевода, располагающийся в заднем средостении и частично проецирующийся на газовый пузырь желудка. Попадание газа в дистальный отдел пищевода связано с периодически возникающими и усиливающимися во время введения зонда рвотными сокращениями желудка и брюшной стенки.

Поскольку получить изображение свища при рентгенологическом исследовании практически невозможно, то о его существовании судят по косвенным признакам. Если установить наличие нижнего свища не составляет труда, то определить существование верхнего свища — всегда диагностическая проблема. Необходимо помнить, что: I) чем большую площадь легкого занимает очаг аспирационной пневмонии, особенно правосторонней, тем больше данных, указывающих на наличие верхнего свища; 2) попадание контрастного вещества в трахеобронхиальную систему из контрастированного верхнего отдела пищевода при отсутствии контрастного вещества в ротоглотке свидетельствует о существовании свища. Если контрастное вещество определяется в ротоглотке и дыхательных путях, то обычно это указывает на его аспирацию. Данная закономерность доказывает необходимость захватывать область ротоглотки при рентгенографии грудной клетки.

Контрастное вещество, введенное в проксимальный участок пищевода, при наличии двухсвищевой формы (форма 4), попав в трахею через нижний свищ, может поступить в дистальный участок пищевода. По окончании исследования контрастное вещество через катетер удаляется из проксимального отдела пищевода.

При наличии у ребенка гастростомического отверстия можно более точно определить длину дистального отдела атрезированного пищевода. С этой целью в желудок вводят контрастное вещество, которое, регургитируясь, заполняет нижние сегменты пищевода.

Рентгенологическое исследование новорожденных после операция необходимо для того, чтобы выявить осложнения как со стороны легочной системы и органов средостения, так и самого пищевода. Наиболее часто в послеоперационном периоде наблюдаются пневмонии, а в самые первые часы — отек легкого, как следствие наркоза. Обычно отек легкого сохраняется I—2 дня. Возникшая пневмония может продолжаться до 2 нед, принимая затяжное течение у детей с пороками сердечно-сосудистой системы. Однако пневмония, как, впрочем, и медиастинит, может быть вторичной как следствие несостоятельности анастомоза, что вынуждает проводить повторные рентгенографические исследования ежедневно, а при тяжелом состоянии больных еще чаще. При этом тщательно изучают мягкие ткани шеи, пояса, верхних конечностей, грудной клетки, помня о возможном развитии подкожной эмфиземы.

В первые 10—12 дней контрастирование пищевода не проводят. Спустя 2 нед изучают функцию пищевода и состояние анастомоза. С этой целью под верхнюю губу ребенка, находящегося в горизонтальном положении, закапывают несколько капель водорастворимого контрастного препарата, разведенного изотоническим раствором хлорида натрия вдвое. Всего таким образом вводят 2,5—3 мл контрастного вещества и рентгенографию проводят в вертикальном положении ребенка. Для более точного определения состояния пищевода ее осуществляют в прямой и боковой проекциях. Тщательно изучают стенки пищевода и определяют, не вышло ли контрастное вещество за их пределы, что может привести к возникновению медиастинита и плеврита.

Помимо нарушения целости стенок пищевода, в области анастомоза могут наблюдаться послеоперационные сужения воспалительного, а затем и рубцового характера (анастомозиты). Непосредственно над сужением происходит задержка контрастного вещества, которое затем узкой струйкой проникает через него. Ниже анастомоза могут образовываться дивертикулы.

Во время контрольного послеоперационного исследования нужно изучать не только состояние пищевода в области анастомоза, но и зону пищеводно-желудочного перехода. Это обусловлено тем, что может возникнуть недостаточность пищеводно-желудочного перехода в результате тракции во время операции с разрывом связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы и образованием грыжи. Важность изучения функции пищеводно-желудочного перехода заключается также в том, что основным осложнением его недостаточности является постоянный заброс содержимого желудка в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс), в результате чего развивается рефлюкс-эзофагит с возможным исходом в рубцевание.

Поскольку место анастомоза несколько уже, чем пищевод, в нем могут задерживаться инородные тела, вызывая нарушение проходимости не только в ближайшие, но и отдаленные сроки после операции.

Частота врожденного изолированного трахеопищеводного свища составляет I—4% всех заболеваний пищевода [Григович И. H., 1985]. Различают три анатомических варианта этой формы: короткий и широкий свищ; длинный и узкий свищ; соединение трахеи и пищевода на каком-либо участке пищевода без образования свищевого хода. В зависимости от ширины свищевого хода симптомы заболевания могут появиться у новорожденного сразу же после первого кормления или у детей старшего возраста, а иногда и у взрослых. Кашель и поперхивание во время еды, аспирационная пневмония, вздутие живота — ведущая триада клинических признаков [Григович И. H., 1985; Hicks L., 1981]. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей позволяет диагностировать аспирационные пневмонии и ателектазы, чаще локализующиеся в верхней доле правого легкого. Иногда в пищеводе выявляется воздух. Контрастирование пищевода проводят по методике Совергрена [Sauvergrain S., 1969].

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: