Твоя реклама

Бронхиты и бронхиолиты у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Бронхиты и бронхиолиты у детей

Тропность вирусной респираторной инфекции к дыхательным путям проявляется в первые же дни болезни. Начальными симптомами болезни служат температурная реакция, заложенность носа и кашель. Физикально при этом определяются небольшой тимпанит, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, которые в зависимости от распространенности воспалительного процесса в бронхах выслушиваются диффузно или на отдельных участках; если поражаются бронхи мелкого калибра, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Следует отметить, что общее состояние ребенка страдает мало, симптомы интоксикации выражены слабо и и быстро проходят или вовсе отсутствуют. У детей первого года жизни и особенно первого полугодия может появиться одышка, но дыхательная недостаточность не превышает I-II степени. При выявлении перечисленных признаков часто возникают трудности в дифференциальной диагностике и нередко устанавливают ошибочный диагноз пневмонии. Однако при морфологически доказанном сочетании бронхита и нарушения кровообращения изменяются вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и развивается дыхательная недостаточность, поэтому одышка и влажные хрипы в легких являются клиническими симптомами, характерными для бронхита, бронхиолита и бронхопневмонии, и не могут быть достоверным признаком только пневмонии [Махлиновская Н. JI. и др., 1977].

В детском возрасте бронхиальная система на обзорной рентгенограмме не отображается, поэтому диагностика острого бронхита усложняется и основывается преимущественно на вторичных признаках. Действие респираторной вирусной инфекции начинается с поражения бронхиальной системы и циркуляторных нарушений. Патологический процесс в бронхе создает условия для нарушения бронхиальной проходимости, а циркуляторные нарушения приводят к изменению структуры сосудистого рисунка. На этих двух признаках и основывается рентгенологическая диагностика острого бронхита. Следовательно, обнаруженные при первом рентгенологическом исследовании изменения сосудистого рисунка при отсутствии воспалительных очаговых теней и наличии клинических признаков бронхита являются достаточным условием для уточнения диагноза бронхита. Выявление каких-либо признаков нарушения бронхиальной проводимости служит достоверным подтверждением диагноза.

В дошкольном и школьном возрасте рентгенологические признаки бронхита, характерные для детей раннего возраста, не выражены и диагностика его основывается главным образом на клинических данных и отсутствии инфильтративных воспалительных изменений при рентгенологическом исследовании. Эти сведения основаны на результатах многократных сопоставлений рентгенограмм, произведенных в остром периоде заболевания и после выздоровления. Следует лишь отметить, что в этом возрасте нарушение бронхиальной проходимости проявляется в виде дольковых или лобулярных вздутий, возникающих в результате клапанного механизма в каком-либо дистальном бронхе, вентилирующем группу долек. Дольковые вздутия наблюдаются как в остром периоде бронхита, так и по стихании воспалительного процесса; после полного выздоровления обнаружить их не удается. Ателектазы как признак нарушения бронхиальной проходимости в этом возрасте наблюдаются реже.

У детей раннего возраста в развитии бронхита и бронхиолита наибольшее значение имеют респираторно-синтициальная и парагриппозная инфекции. Воспалительный процесс, возникающий эндобронхиально, приводит к еще большему изменению просвета бронхов, узкому в этом возрасте, что обусловливает неравномерное распределение воздуха в альвеолах. Если воспаление в бронхах и бронхиолах локализовано и не имеет тенденции к распространению, то результаты рентгенологического исследования чаще оказываются отрицательными, однако чем обширнее воспалительный процесс, тем вероятнее нарушение проходимости этих отделов и их рентгенологическое отображение.

В настоящее время в диагностике бронхита и бронхиолита особое значение придают обструктивному синдрому, включающему дыхательную недостаточность, вздутие легких и появление мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов [Рачинский С. В. и др., 1978]. Среди причин развития обструктивного бронхита и бронхиолита называют также бронхоспазм. Ю. Ф. Домбровская (1962) и A. Chura (1965) рассматривают бронхоспазм в раннем вс-зрасте как симптом, связанный с изменением тонуса мелких бронхов и бронхиол. В последние годы высказаны различные мнения о происхождении бронхоспазма, в связи с чем необходимо дальнейшее изучение этого симптома.

Рентгенологические симптомы при бронхите и бронхиолите варьируют в зависимости от распространенности процесса и причины нарушения бронхиальной проходимости. На рентгенограмме неравномерное распределение воздуха в паренхиме легких отображается в виде участков сниженной пневматизации — гиповентиляции, а в других участках повышенной прозрачностью. Гиповентиляция наступает вследствие отечности стенок бронхов, сужения их просвета и уменьшения поступления воздуха в альвеолы.

На участках гиповентиляции сосудистый рисунок становится избыточным, появляются мелкие сосудистые веточки в плаще легкого, а сближение более крупных сосудистых теней свидетельствует об уменьшении объема данного участка легкого. Признаками повышенной прозрачности могут быть: компенсаторное вздутие, бронхоспазм или образование клапанного механизма.

Оба типа нарушения прозрачности легких могут наблюдаться одновременно в одном или обоих легких, обусловливая временную неравномерность их пневматизации. Соответствующие им рентгенологические признаки выявляют преимущественно в остром периоде. Объективность признаков устанавливают, сравнивая предшествующие и последующие рентгенограммы, и подтверждают, основываясь на клинических симптомах (рис. 84).

Патогномоничными признаками нарушения бронхиальной проходимости является полная обтурация бронха и как следствие образование ателектаза на участке легкого, вентилируемого данным бронхом. Обтурация может произойти на любом уровне бронхиального дерева, и от этого будет зависеть форма и размеры ателектаза. В раннем детском возрасте ателектазы чаще образуются в верхних долях и имеют пластическую или дисковидную форму. Дисковидные ателектазы, образующиеся в остром периоде бронхита и бронхиолита, склонны к самопроизвольному расправлению, что устанавливают при изучении рентгенограммы, произведенной в конце болезни. В том случае, если ателектаз не расправился в течение 10—12 дней, необходимо провести специальное лечение (рис. 85).

Рис. 84. Рентгенограммы в прямой проекции ребенка 7 мес.

А — 2-й день болезни: умеренная деформация сосудистого рисунка с маловыраженными изменениями в прикорневых зонах; б — через 4 дня; неравномерная пневматизация обоих легких и уменьшение объема верхней доли справа; в — перед выпиской: структура сосудистого рисунка восстановилась, пневматизация легких равномерная.

Рас. 84. Продолжение.

Постоянный рентгенологический симптом бронхиолита — общее вздутие легких. Избыточное количество воздуха в респираторных отделах легких частично перекрывает не только сосудистые элементы, но и дополнительные тени, если они имеются. Только тени повышенной плотности могут быть обнаружены при общем вздутии легких (рис. 86). Однако рентгенологические симптомы общего вздутия наблюдаются не только при бронхиолите, но и при токсикозе. При этом вздутие имеет рефлекторный характер: раздражение рецепторов и воздействие на дыхательный центр крови, недостаточно насыщенной кислородом и содержащей продукты распада, нарушают ритм дыхания и приводят к пассивному расширению альвеолярной ткани [Хура А., 1965]. Следует особо подчеркнуть, что причину общего вздутия легких определяют в процессе клинических наблюдений, так как его рентгенологические признаки однотипны независимо от его происхождения.

Неравномерность пневматизации легких при острой респираторной вирусной инфекции, наблюдаемой чаще у детей раннего возраста, с участием респираторно-синтициальной инфекции связано с нарушением бронхиальной проходимости, обусловленной

Рис. 85. Рентгенограммы в прямой проекции ребенка — 3!/2 мес. Дисковидный ателектаз.

А — сосудистые тени широкие, нечеткие, в прикорневых зонах перекрывают тени корней; б — через 3 дня: легкое расправилось, отмеченные изменения сосудистого рисунка в прикорневых зонах уменьшились.

Рис. 86. Рентгенограмма в прямой проекции ребенка 4 мес. Структурные элементы прослеживаются только в прикорневых зонах и частично в верхних долях; общее вздутие.

Бронхитом. Повторные инфекции, возникающие у ребенка до I года жизни, могут закончиться облитерацией бронхов мелкого калибра. В основе этого процесса лежат глубокие патоморфологические изменения, так как острое воспаление в мелких бронхах и бронхиолах проявляется как панбронхит с повреждением эпителия слизистой оболочки и возможным развитием грануляционной ткани [Есипова И. К., 1976] и при определенных условиях проходимость мелких бронхов не восстанавливается. В результате возникновения облитерирующего бронхиолита в легких может развиться регионарный пневмосклероз или дистрофия легочной ткани либо наблюдается их сочетание с резким нарушением функционального легочного кровотока, имеющего вторичный характер.

Многие авторы считают облитерирующий бронхит следствием перенесенной вирусной или какой-либо другой инфекции с поражением крупных участков легкого и обязательным участием мелких бронхов, а также респираторной части легкого [Рачинский С. В. и др., 1978; Macleod W. М., 1954; Nezelof Ch. et al., 1970], включая его в понятие «синдром Маклеода».

W. М. Macleod принадлежит оригинальное описание избыточно прозрачного одного легкого с обеднением сосудистого рисунка, выявленного при рентгенологическом исследовании. В последующие годы количество подобных наблюдений увеличилось, но этиология и патогенез данного явления не были установлены. По мере накопления материалов вскрытий и операционных данных было установлено, что наряду с врожденной патологией бронхолегочной системы, характеризующейся симптомом сверхпрозрачного легкого, у больных имеется заболевание приобретенного характера, обозначенное как «облитерирующий бронхиолит».

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: