Твоя реклама

Бронхопневмония, или очаговая пневмония у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Бронхопневмония, или очаговая пневмония у детей

Пневмонии занимают ведущее место среди болезней детского возраста. Частота респираторных заболеваний во многом определяется распространенностью вирусных инфекций, разнообразием бактериальной флоры и ее возросшей биологической активностью. В настоящее время частота воспалительных процессов в бронхолегочной системе по-прежнему высока, в связи с чем необходимо продолжать их изучение.

В литературе последних лет уделяется большое внимание вирусным инфекциям, и это не случайно, так как результаты патоморфологических, клинических и рентгенологических исследований свидетельствуют о вирусной природе поражений бронхиальной системы и наличии при этом гемодинамических нарушений. В результате этого создаются условия для активации бактериальной флоры, присутствующей в верхних дыхательных путях. В связи с этим у детей в возрасте до 3 лет, а нередко и в более старшем возрасте выявляется непосредственная связь развития пневмонии с наличием вирусной респираторной инфекции.

Если принять за основу вирусно-бактериальные ассоциации, то следует считать, что бронхит и бронхиолит всегда сопутствуют острым пневмониям. Связь этих заболеваний особенно выражена в раннем возрасте.

По данным литературы и собственным наблюдениям, пневмония при острой респираторной вирусной инфекции чаще развивается на 3—5-й день болезни. При этом температура тела может быть от субфебрильной до высокой, но сохраняется на таком уровне недолго. Стойкую гипертермию в течение 3—5 дней и появление в это время признаков интоксикации в результате воздействия бактериальных токсинов необходимо расценивать как осложнение и показание к рентгенологическому исследованию.

Рентгенодиагностика бронхопневмонии в раннем возрасте сложна в связи с предшествующими ей значительными изменениями в структуре рисунка легких, вызываемыми вирусной инфекцией. Первоначально воспалительные очаги носят дольковый характер и количество их невелико. В этой фазе выделить очаги на рентгенограмме не удается, поэтому клинические симптомы имеют первостепенное значение. Однако уже через 2 дня повторная рентгенограмма устанавливает достоверный диагноз. Сопоставляя обе рентгенограммы, выполненные при одних и тех же условиях, или определяют явно выраженные к этому сроку воспалительные очаговые тени, или устанавливают их отсутствие. Как было отмечено ранее, к этому времени деформация сосудистого рисунка не увеличивается или отмечается тенденция к ее уменьшению.

Рис. 88. Рентгенограммы в прямой проекции ребенка 3V2 мес.

А — 6-й день болезни: левая доля вилочковой железы увеличена, наружная граница расположена кнаружи от среднеключичной линии, в легких изменения, характерные для острой респираторной вирусной инфекции; б — 13-й день болезни: тень вилочковой железы значительно уменьшилась, сосудистый рисунок нормализовался.

Достоверными рентгенологическими признаками бронхопневмонии считают отдельные очаговые тени средней и слабой интенсивности размером 0,3-1,5 см независимо от места их нахождения. Очаговые тени различаются не только размерами, но и по интенсивности, что свидетельствует о возникновении их в разное время и неодинаковой глубине залегания. Установлено, что центральная часть очагов размером I —1,5 см более интенсивна,, а к периферии тень его становится слабее, так что контуры определить не удается. Сосудистый рисунок на участках, где локализуются очаговые тени, становится еще более обогащенным. Помимо воспалительных очаговых теней, на рентгенограмме могут выявляться изменения, свидетельствующие о наличии бронхита.

У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента, при этом чем моложе ребенок, тем чаще очаги локализуются в верхних долях. При нарастании воспалительного процесса очаговые тени распространяются на соседние сегменты, возможно также появление очагов в противоположном легком.

Оценивая состояние корней легких при бронхопневмонии, надо исходить из их морфологического субстрата, учитывая, что в раннем детском возрасте тени корней отображают правую и левую легочную артерии. Поскольку легочные артерии не вовлекаются в острый воспалительный процесс, структура их не должна изменяться. Однако рисунок корней при пневмонии чаще всего выявить не удается из-за дополнительной тени в прикорневой зоне, обусловленной вовлечением в процесс интерстициальной ткани и лимфостазом. Помимо того, структура корня резко изменяется, если очаговые тени расположены в сегментах, проекция которых совпадает с корнем и прикорневой зоной. Следовательно, при анализе рентгенограммы заключение о расширении, нечеткости корней или недостаточной их дифференцировке требует соответствующего и обязательного объяснения.

Не менее важен вопрос об участии лимфатических узлов в формировании рисунка корней. Известно, что при острых пневмониях наблюдается гиперплазия лимфатических узлов, однако их величина и степень плотности недостаточны для того, чтобы узлы получили отображение на рентгенограмме. Эти данные получены нами при рентгенографии изолированных органов дыхания при вскрытии детей, умерших от острой пневмонии, в том числе стафилококковой [Бакланова В. Ф., 1973].

В период разрешения бронхопневмонии очаговые тени становятся нечеткими, слабо контурируются, количество их уменьшается и далее тени перестают прослеживаться. При благоприятном течении заболевания выздоровление наступает на 8—12-й день. Одновременно уменьшается деформация сосудистого рисунка, но его полное восстановление происходит намного позже после разрешения пневмонии (рис. 89).

При сочетании очаговой пневмонии и бронхита часто развивается осложнение в виде пластинчатых ателектазов. Поскольку какие-либо клинические признаки, указывающие на наличие ателектаза отсутствуют, оправдано выполнение контрольной рентгенограммы перед выпиской.

Ухудшение состояния ребенка во время лечения чаще всего свидетельствует о распространении процесса и слиянии очаговых теней, в связи с чем необходимо провести рентгенологическое исследование. Слияние воспалительных очагов может произойти в одном сегменте или нескольких сегментах, составляющих долю легкого. В этот период на повторных рентгенограммах слияние очагов устанавливают на основании увеличения их размеров, распространения и появления очаговых теней в противоположном легком.

Результаты последовательно проведенных рентгенологических исследований свидетельствуют о том, что слившиеся очаговые тени могут достигнуть размеров сегмента или нескольких сегментов, в связи с чем создается впечатление о наличии долевой пневмонии. Н. С. Молчанов (1965) называет такие очаговые тени сегментарными сливными, симулирующими лобарные поражения.

А. И. Струков (1961) обозначает их как псевдолобарные. Вместе с тем при слиянии очагов в разных участках сегмента или сегментов могут сохраняться группы долек, не вовлеченных в воспалительный процесс, поэтому на рентгенограмме тень в сегментах оказывается неоднородной за счет воздушных и вздутых участков (рис. 90).

Согласно данным, полученным И. С. Дергачевым (1967) при патологоморфологнческих исследованиях, сливная пневмония может сопровождаться нагноением. В ацинусе или дольке происходит расплавление экссудата, в результате чего он превращается в детрит, но образующиеся абсцессы из-за их небольшой величины не получают отображения на рентгенограмме.

Необходимость рентгенологического исследования в первые сутки заболевания ребенка очевидна, поскольку своевременно полученная рентгенограмма позволяет получить информацию, которой достаточно для того, чтобы дифференцировать бронхит, бронхиолит и бронхопневмонию. Если возникают диагностические трудности, то через I—2 дня осуществляют повторную рентгенографию, которая позволяет уточнить первоначальное заключение. Заключительную рентгенограмму перед выпиской проводят для исключения ателектаза.

Клиническая и рентгенологическая диагностика бронхопневмонии в дошкольном и школьном возрасте менее сложна, так как предшествующие ей изменения рисунка легких, вызываемые вирусной инфекцией, мало выражены. Воспалительные очаги локализуются преимущественно в нижних долях, поэтому для получения необходимой информации производят рентгенограмму в боковой проекции. Структура очагов характеризуется теми же признаками, что и у детей раннего возраста, однако слияние очагов наблюдается редко и, как правило, проводимое лечение бывает успешным. Сосудистый рисунок заметно обогащается в тех сегментах, где локализуются очаги, и после разрешения пневмонии сохраняются в течение еще 3—5 дней. При бронхопневмонии, помимо очаговых теней, образуются локализованные, лобулярные вздутия и дисковидные ателектазы, поэтому тактика рентгенологического исследования детей данной возрастной группы не отличается от применяющейся в раннем возрасте (рис. 91).

Рис. 89. Рентгенограммы в прямой проекции ребенка I года 10 мес. а — 4-й день болезни; в верхней доле слева разнокалиберные очаговые тени сочетаются с избыточным, деформированным сосудистым рисунком, левая нижняя доля вздута. Левосторонняя бронхопневмония; б — 14-й день болезни: очаговые тени отсутствуют, слева сохраняется измененный сосудистый рисунок — разрешение пневмонии.

Рис. 90. Рентгенограммы в прямой проекции ребенка 3 мес.

А — 5-й день болезни: в обоих легких очаговые тени, двусторонняя бронхопневмония: б — 8-й день болезни: сливные очаги распространились на сегменты верхней доли справа и нижней доли слева, тень их неоднородна из-за наличия вздутых участков — двусторонняя сливная псевдолобарная пневмония.

Рис. 91. Рентгенограммы в прямой проекции ребенка 4 лет.

А — 3-й день болезни: распространенная двусторонняя очаговая пневмония со склонностью очагов воспаления к слиянию, нижняя доля правого легкого вздута; б — 13-й день болезни: пневмония разрешилась, сохраняется усиленный сосудистый рисунок, в нижней доле справа дисковидный ателектаз.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: