Твоя реклама

Коарктация аорты у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Коарктация аорты у детей

Коарктация аорты — врожденное сегментарное сужение грудной аорты в месте перехода ее дуги в нисходящий отдел. Частота ее составляет 13—18% всех врожденных пороков сердца и сосудов. В 55% случаев имеется изолированная коарктация, в 45% — сочетание ее с другими пороками развития сердца и сосудов, чаще всего с открытым артериальным протоком.

А. В. Покровский (1968) предлагает различать три типа коарктации: I тип — изолированная коарктация, II тип — сочетание коарктации аорты с открытым артериальным протоком, III тип — сочетание коарктации с другими пороками сердца.

Гемодинамически порок представляет собой механическое препятствие току крови в аорте и приводит к возникновению градиента давления между пре — и постстенотическим участком, что приводит к изометрической гиперфункции левого желудочка. Кровоснабжение нижней половины тела обеспечивается в основном коллатеральным путем. Главную роль играют межсистемные анастомозы. Наблюдается значительное компенсаторное расширение артериальных сосудов, особенно межреберных и внутренних грудных.

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, отражающих степень сужения аорты и состояние коллатерального кровообращения. При аускультации над всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум, проводящийся на спину в межлопаточное пространство, а также акцент II тона над аортой. Наиболее важным признаком является разное артериальное давление на верхних и нижних конечностях. Электрокардиографически чаще выявляются отклонение оси сердца влево и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Однако у детей раннего возраста эти изменения могут отсутствовать.

При рентгенологическом исследовании важно обнаружить узурацию нижних контуров задних отрезков ребер вследствие давления расширенных и извитых межреберных артерий. Этот признак выявляется преимущественно у детей старше 8—10 лет, хотя в литературе описаны случаи узурации ребер и у детей раннего возраста [Константинова Н. В., 1980].

Наиболее постоянный и частый признак коарктации аорты — увеличение левого желудочка. Поскольку порок протекает с изометрической гиперфункцией этой полости, объем сердца увеличивается умеренно. Только у детей раннего возраста с тяжелыми расстройствами гемодинамики, осложненными сердечной недостаточностью, могут наблюдаться большие размеры сердца. В таких случаях кардиоторакальный индекс может достигать 75% и более. Форма сердца обычно характеризуется подчеркнутой талией, верхушка часто закруглена и приподнята над диафрагмой (рис. 19). При исследовании в косых проекциях определяются закругленные очертания левого желудочка.

Ценные диагностические признаки коарктации аорты можно обнаружить при целенаправленном исследовании тени аорты. Восходящая аорта, как правило, расширена, выступает вправо и кпереди. Дуга аорты по левому контуру уплощена и как бы вытянута в краниальном направлении. Ниже ее, на фоне сердечной тени, на суперэкспонированных рентгенограммах в прямой проекции можно видеть западение контура нисходящей аорты соответственно уровню сужения, а затем его восстановление. При наличии постстенотического расширения после западения образуется выбухание контура. Описанная деформация контура аорты напоминает цифру «3» и в литературе известна как симптом тройки (см. рис. 19). Рентгеноанатомические особенности аорты можно установить также по косвенным признакам с помощью контрастирования пищевода, который при исследовании в прямой проекции изменяет свое положение, отклоняясь вправо не только на уровнё престенотического участка, но и на уровне постстенотического расширения (симптом перевернутой «тройки»).

У детей раннего возраста на уровне первой аортальной дугй пищевод располагается почти прямолинейно и лишь на уровне постстенотического расширения нисходящей аорты иногда отклонен вправо. В связи с этим классический симптом перевернутой тройки у большинства этих детей отсутствует, но изменения эзофагограммы, обусловленные постстенотическим расширением аорты, наблюдаются часто.

Рис. 19. Рентгенограмма ребенка 14 лет в прямой проекции. Коарктация аорты. Талия сердца подчеркнута. Дуга левого желудочка закруглена, верхушка сердца приподнята над диафрагмой. Расширен восходящий отдел аорты. По левому контуру симптом тройки.

Н. В. Константинова (1980) придает большое значение обследованию детей в положении неполного поворота в левую косую проекцию для выявления изменений задпего контура нисходящей аорты в месте коарктации. Томографическое исследование облегчает обнаружение западения на контуре дуги аорты, соответствующего месту ее сужения [Королев Б. А., Дынник И. Б., 1968].

При рентгенофункциональном исследовании выявляют напряженное сокращение левого желудочка и нередко увеличение амплитуды пульсации восходящей аорты. На рентгенокимограммах отмечается некоторое удлинение зоны левого желудочка с деформацией его зубцов в виде скошенности систолического колена, обусловленной удлинением систолы, а также повышением амплитуды кривой на восходящей аорте.

При наличии у больных коарктации в сочетании с открытым артериальным протоком или дефектами перегородок сердца наряду с описанными изменениями наблюдаются признаки гиперволемии малого круга кровообращения и увеличения правых отделов сердца.

Ценные данные для уточнения диагноза коарктации аорты позволяют получить внутрисердечные методы исследования. Во время катетеризации выявляют градиент систолического давления в области перешейка аорты.

Рис. 20. Аортограмма ребенка 5 лет. Коарктация аорты. Определяется сужение в типичном месте, расширен восходящий отдел аорты.

Методом выбора в диагностике коарктации аорты является аортография. Контрастное вещество обязательно должно быть введено в восходящую аорту; если катетер не удается провести через суженный участок из нисходящей аорты, то используется доступ через подмышечную артерию (рис. 20). Реже применяют другие методы контрастирования аорты, например левую вентрикулографию, которую выполняют путем прямой пункции левого желудочка или через катетер, проведенный в него транссептально через левое предсердие.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: