Открытый артериальный проток у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Открытый артериальный проток у детей

Открытый артериальный (боталлов) проток — один из наиболее распространенных пороков; частота его составляет около 20% от всех врожденных пороков сердца.

Анатомически артериальный проток представляет собой сосуд, соединяющий аорту в области дистального отдела ее дуги с легочной артерией. Играя важную роль в кровообращении плода, проток в течение первых недель после рождения облитерируется и превращается в артериальную связку. Если проток продолжает функционировать, то артериальная кровь вследствие разницы сопротивлений сосудов большого и малого круга кровообращения поступает в легочную артерию. Это приводит к гиперволемии малого круга, повышению давления в системе легочной артерии и перегрузке левых отделов сердца. В результате этого развиваются склеротические изменения в артериальных сосудах легких, возрастает нагрузка на правый желудочек. Когда сопротивление сосудов малого круга кровообращения становится равным системному, сброс крови прекращается, а затем с увеличением общелегочного сопротивления происходит риверсия сброса, что приводит к появлению у больного цианоза.

В. И. Бураковским и соавт. (1975) разработана классификация легочной гипертензии при врожденных пороках сердца с артериовенозным сбросом крови, в которой выделены четыре гемодинамические группы в зависимости от соотношения систолического давления, сопротивления большого и малого круга кровообращения и величины артериовенозного сброса.

Рентгенологическая картина при небольшом сбросе и нормальном давлении в системе легочной артерии может ничем не отличаться от нормальной. При достаточно большом сбросе крови в малом круге кровообращения выявляются признаки увеличения его минутного объема в виде расширения ствола легочной артерии, увеличения тени корней легких и усиления легочного рисунка за счет увеличения диаметра артериальных сосудов (рис. 5,а). Индекс Мура варьирует в пределах от 30 до 50—60%. Амплитуда пульсации легочной артерии обычно повышена, на рентгенокимограмме определяется увеличение амплитуды зубцов до 4—5 мм (рис. 5,6). При высокой артериальной гипертензии, которая наблюдается у 10,4% больных с открытым артериальным протоком [Бураковский В. И. и др., 1975], бывает видна самостоятельная пульсация корней легких.

Рентгеноморфологические особенности тени сердца складываются из признаков диастолической перегрузки левого предсердия, которое сглаживает сердечную талию при обследовании больного в прямой проекции и суживает или закрывает полностью ретрокардиальное пространство в правом переднем косом положении, отклоняя контрастированный пищевод кзади (рис. 5,в). Особенно значительно эта полость увеличивается при возникновении относительной недостаточности митрального клапана, обусловленной растяжением его фиброзного кольца при больших размерах левого желудочка. В таких случаях левое предсердие появляется в виде дополнительной тени справа от позвоночника, вписываясь в тень сердца или выходя за его контур с образованием симптома перекреста. Иногда удается наблюдать систолическую экспансию левого предсердия — коромыслоподобиые движения между ним и правым предсердием.

Изотоническая гиперфункция левого желудочка, связанная с увеличением его минутного объема, приводит к увеличению размеров этой полости. При этом происходит увеличение поперечника сердца влево, а во втором косом положении — увеличение сердечной тени кзади (рис. 5, г).

image005 Открытый артериальный проток у детей

Рис. 5. Рентгенограммы ребенка 14 лет. Открытый артериальный проток.

А — Прямая проекция: гпперволемия малого круга кровообращения, увеличен левый желудочек, расширена дуга аорты; б — рентгенокимограмма: увеличена амплитуда зубцов легочной артерии до 5 мм и аорты до 7 мм, признак «поперечной полосатости»; в — правое переднее косое положение: увеличенное левое предсердие закрывает ретрокардиальное пространство и отклоняет контрастированныи пищевод кзади; г — левое переднее косое положение; увеличены левые отделы сердца и расширена аорта; Д — рентгенограмма в левой косой проекции; увеличена амплитуда зубцов аорты.

image006 Открытый артериальный проток у детей

image007 Открытый артериальный проток у детей

Одним из характерных признаков открытого артериального протока является расширение аорты, отражающее увеличение ударного объема левого желудочка. При рентгеноскопии и на рентгенокимограммах сердца в переднем и косых положениях видна пульсация аорты повышенной (до 4—5 мм) амплитуды, нередко значительно превышающей амплитуду пульсации легочной артерии (рис. 5, д).

Немаловажную роль в диагностике имеет признак поперечной полосатости аорты, свидетельствующий о выраженных изменениях объема крови в разные фазы сердечного цикла. Р. Р. Голонзко (1966) описал уменьшение диаметра аорты и снижение амплитуды ее пульсации у больных с высокой артериальной легочной гипертензией, сопровождающейся снижением величины сброса крови. Несмотря на то что шунтируемая кровь не попадает непосредственно в правый желудочек, размеры его у больных с высокой артериальной легочной гипертензией увеличены, прежде всего размеры выходного отдела желудочка, что выявляется преимущественно в первом косом положении. Впоследствии может увеличиться также приточный отдел желудочка.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет определить повышение насыщения крови кислородом в легочной артерии, установить величину сброса крови, степень легочной гипертензии и сопротивление сосудов малого круга кровообращения. Катетер нередко удается провести из легочной артерии через открытый артериальный проток в нисходящую аорту.

Цель ангиокардиографического исследования — не только установить наличие протока, но определить его ширину и локализацию. Методом выбора является аортография; контрастное вещество обычно вводят в восходящую аорту. При этом в переднезадней и боковой проекциях удается видеть сам проток и сброс контрастированной крови из аорты в легочную артерию (рис. 6). В тех случаях, когда необходимо дифференцировать открытый артериальный проток от дефекта аортолегочной перегородки, контрастное вещество следует вводить в дистальный отдел дуги аорты. Если удается провести катетер в аорту через проток, то можно ограничиться боталлографией: введением контрастного вещества непосредственно в проток (рис. 7).

image008 Открытый артериальный проток у детей

Рис. 6. Аортограмма в переднезадней проекции. Открытый артериальный проток. Контрастное вещество введено в восходящую аорту. Виден узкий проток, через который контрастируй ется расширенная легочная артерия.

image009 Открытый артериальный проток у детей

Рис. 7. Боталлограмма в левой боковой проекции. Открытый артериальный проток. Интенсивно контрастировать проток и нисходящая аорта, отмечается заброс контрастированной крови в легочную артерию.



Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями:
A wordpress theme from BWThemes