Твоя реклама

Перикардит у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Перикардит у детей

Перикардит — воспалительное заболевание перикарда, которое может возникать как одно из проявлений заболеваний общего характера, а также при переходе воспалительного процесса с соседних органов — легких, средостения и плевры. Различают четыре основные этиологические группы перикардитов, вызванных воздействием инфекционных агентов: ревматические, туберкулез* ные, вирусные и бактериальные. В детском и юношеском возрасте чаще наблюдаются бактериальные перикардиты — метапневмонические и септические, их частота составляет 70% [Гогин Е. E.,

1982] . Наиболее частыми возбудителями бактериальных перикардитов являются стрептококк, стафилококк, пневмококк или смешанная стрептококковая и стафилококковая флора. К заболеваниям, наиболее часто осложняющимся перикардитом, относятся острые пневмонии и хронические гнойные заболевания легких. Стафило — и стрептококковые перикардиты, как правило, бывают гнойными. Перикардиты у детей раннего возраста легко становятся гнойными.

Клинико-анатомически различают две основные формы перикардитов: сухой, или фибринозный, и выпотной, или экссудативный. Одним из начальных признаков воспалительного поражения перикарда являются боли в области сердца, особенностью которых является их зависимость от дыхания, движений, перемены положения тела. Усиливаются боли при надавливании на область сердца. Отмечаются нарушения темпа и ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия, аритмия). Достаточно характерным аускультативным симптомом перикардита является шум трения перикарда.

Скопление экссудата может обусловить рефлекторные нарушения гемодинамики, но чаще оно вызывает нарушения кровообращения, которые определяются симптомами сдавления сердца. Клинические проявления зависят как от темпа накопления, так и от количества и характера экссудата. Меняется внешний вид ребенка, появляется бледность, лицо становится одутловатым, иногда возникают цианоз, одышка, набухают шейные вены, повышается венозное давление. Аускультативно часто определяется глухость тонов сердца.

Рентгенологический метод исследования мало помогает в диагностике фибринозных перикардитов. В ряде случаев, на телерентгенограммах удавалось получить тень перикарда. Ширина его в норме не превышает 2 мм; более широкая тень, свидетельствует об утолщении перикарда, в частности о наличии фибринозного перикардита. Однако следует заметить, что диагноз сухого перикардита до сих пор остается преимущественно клиническим и только подтверждается результатами электро-, фоно — и эхокардиографического исследований.

При скоплении экссудата в полости перикарда рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличение размеров тени сердца. Установлено, что наличия 30 мл выпота в перикардиальной полости у детей достаточно для ее выявления. Выпот прежде всего скапливается по боковым поверхностям сердца и в. переднебоковом отделе, спускаясь в дальнейшем в нижние отделы перикардиальной полости. Этим объясняется сглаженность дуг по контурам сердечной тени при исследовании в прямой проекции. Сердце широко прилежит к диафрагме, кардиоторакальный индекс увеличен. По мере скопления жидкости в перикарде поперечник тени сердца начинает преобладать над длинником. Cepдечно-диафрагмальные углы становятся более острыми и глубокими вследствие натяжения перикарда экссудатом. Тень сосудистого пучка укорочена из-за скопления жидкости в верхних отделах перикардиальной полости (рис. 53).

В дифференциальной диагностике перикардиального экссудата от дилатации полостей сердца большое значение имеет контрастирование пищевода. Пищевод прилегает к задней поверхности сердца и проходит участок левого предсердия между левосторонними и правосторонними легочными венами, не покрытыми перикардом. Вследствие этих анатомических причин на задней поверхности сердца между легочными венами экссудат не скапливается и пищевод не смещается назад перикардиальным экссудатом. Только увеличение левых полостей сердца вызывает смещение пищевода кзади.

Рис. 53. Рентгенограмма в прямой проекции ребенка 10 лет. Экссудативный перикардит. Поперечник сердечной тени значительно увеличен, тень сосудистого пучка укорочена.

Для того чтобы установить диагноз экссудативного перикардита, важно изучить пульсаторные движения сердца. При перикардите пульсация по контурам сердца резко ослаблена или вовсе отсутствует, но при этом сохраняется пульсация аорты. Этот признак помогает в дифференциальной диагностике с миогенной дилатацией сердца, при которой амплитуда пульсации аорты, характеризующая выброс крови желудочком, всегда снижена. Показано и рентгенокимографическое исследование, позволяющее более точно определить характер пульсации сердечно-сосудистой тени.

На почве ранее перенесенного экссудативного перикардита может возникнуть хронический слипчивый, или сдавливающий, перикардит. Для него характерно развитие сращений как между обоими листками перикарда, так и между наружным листком перикарда и медиастинальной плеврой. Сращения могут быть выражены в различной степени — от незначительных тонких тяжей до спаек значительной толщины и облитерации полости перикарда. Утолщенный, лишенный эластичности, рубцово-измененный перикард затрудняет наполнение и сокращение полостей сердца, контуры которого приобретают неровные и нечеткие очертания. Размеры сердца небольшие или незначительно увеличены, в основном за счет левого и правого предсердия. Довольно постоянный признак — отсутствие талии сердца.

Рис. 54. Рентгенограммы ребенка 9 лет. Сдавливающий перикардит.

161

А — прямая проекция: талия сердца отсутствует, по боковой и нижней поверхностям сердца видна полоска обызвествленного перикарда, застойные явления в малом круге кровообращения; б — левая передняя косая проекция, обызвествление распространяется на переднюю, заднюю и нижнюю поверхности перикарда.

Приблизительно у половины больных выявляют обызвествления в перикарде в виде отдельных отростков или более крупных участков [Сумароков А. В., Моисеев В. С., 1985]. Иногда сердце на большом протяжении заключено в обызвествленный перикард — панцирное сердце (рис. 54). Обызвествление перикарда может повлечь за собой тяжелые нарушения кровообращения, для устранения которых требуется хирургическое вмешательство — перикардэктомия.

Как правило, у больных появляется асцит, приводящий к высокому положению диафрагмы и своеобразной деформации грудной клетки: вертикальный размер ее уменьшается, а ребра приобретают горизонтальное направление. Обычно расширена тень верхней полой вены, что является отражением повышения венозного давления в большом круге кровообращения.

При сдавлении левого желудочка и нарушении его функции застойные явления возникают и в малом круге кровообращения, что при наличии признаков увеличения левого предсердия требует проведения дифференциальной диагностики со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия.

Рентгенокимография в трех проекциях имеет решающее значение как для диагностики, так и для выбора оперативного доступа к сердцу. Она помогает в топическом распознавании перикардиальных сращений, в пользу которых свидетельствует уменьшение или полное исчезновение зубцов по контурам сердечной тени. При этом меняется и форма зубцов — от небольшого притупления вершины до широкого плато, отражающего различную степень затрудненного диастолического наполнения желудочков. Все это помогает определить локализацию пораженных участков перикарда, подлежащих удалению. После перикардэктомии у большинства больных на рентгенокимограммах на участках, освобожденных от перикарда, появляется глубокая пульсация.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: