Твоя реклама

Рентгеноморфологическое исследование сердечно-сосудистой тени

Home » Диагностика заболеваний у детей » Рентгеноморфологическое исследование сердечно-сосудистой тени

Рентгеноморфологическое исследование сердечно-сосудистой тени начинают с определения общих размеров сердца. С этой целью используют, во-первых, поперечник тени сердца — это сумма перпендикуляров, опущенных на срединную линию из самых удаленных точек правого (Mr) и левого (Ml) контуров сердца, и, во-вторых, сердечно-легочный коэффициент, т. е. процентное отношение поперечника сердечной тени к поперечнику грудной клетки, измеренного на уровне правого купола диафрагмы. И. Б. Дынник и И. Б. Доровская (1973), изучавшие зависимость величины кардиоторакального коэффициента от возраста детей, приводят следующие данные: у детей раннего возраста этот показатель равен 49 ±3,07%; в группе детей дошкольного возраста — 48±1,03%, у детей школьного возраста и подростков — 44±5,1%. Наиболее полное представление о величине сердца дает измерение его объема, при котором учитывают размеры сердца не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскости. Существует множество способов определения объема сердца. Одним из наиболее простых является метод, разработанный Rohrer и Kahlstorf (1916, 1933) и модифицированный последовательно несколькими авторами [Иваницкая М. А., Рушанов И. И., 1962; Рабкин И. X. и др., 1973; Kleipzig, Frisch, 1967]

V = k*l*b*t,

Где V — объем сердца, мл; k — константа, учитывающая расстояние фокус—пленка. Для детей раннего возраста k = 0,38, дошкольного и школьного возраста k = 0,32; I — длинник сердца (линия, проведенная от правого атриовазального угла до верхушки сердца), см; b — косой диаметр сердца (линия, проведенная от правого кардиодиафрагмального угла до точки, соединяющей ушко левого предсердия с дугой легочной артерии по левому контуру сердца), см; t — глубинный диаметр сердца в левой боковой проекции (наибольшее расстояние от переднего до заднего контура сердечной тени), см.

Коррелятивный объем сердца представляет собой отношение величины общего объема сердца к поверхности тела, выраженной в квадратных метрах. Величину поверхности тела определяют по номограмме, исходя из массы тела и роста ребенка.

Форма сердечной тени характеризуется степенью выраженности талии, которая у здоровых детей весьма вариабельна и зависит от уровня расположения диафрагмы, а также ряда других факторов. В связи с этим она не всегда может быть признаком патологии; форму сердца необходимо рассматривать в соответствии со всей рентгеноморфологической симптоматикой.

Решая вопрос о состоянии каждой полости сердца в отдельности, не следует ограничиваться констатацией факта ее увеличения. Для того чтобы оценить внутрисердечную гемодинамику, важно определить характер перегрузки полости — диастолическая или систолическая. При систолической перегрузке (изометрическая гиперфункция) происходит усиленное сокращение миокарда вследствие затрудненного оттока крови из полости, что обусловливает ее изометрическую гипертрофию. Диастолическая перегрузка (изотопическая гиперфункция) приводит к растяжению мышечных волокон в диастоле вследствие поступления в полость избыточного количества крови и ее дилатации.

Какие же критерии существуют для оценки состояния каждой полости сердца?

Левое предсердие

Для оценки состояния левого предсердия применяют прекрасно зарекомендовавшую себя на практике методику контрастирования пищевода, разработанную М. А. Иваницкой (1959). Эта методика позволяет определить не только величину левого предсердия, но и характер его перегрузки. В правом переднем косом положении при нормальных размерах левого предсердия ретрокардиальное пространство свободно и контрастированный пищевод имеет прямолинейное направление. Признаком увеличения левого предсердия служит сужение ретрокардиального пространства и отклонение контрастированного пищевода кзади.

Для того чтобы установить характер перегрузки левого предсердия, определяют радиус дуги отклоненного им кзади пищевода. который повторяет форму задней стенки предсердия. Небольшой радиус, до 6 см включительно, свидетельствует об изометрической гипертрофии миокарда, т. е. о систолическом варианте перегрузки, большой радиус, от 7 см и больше, — о диастолическом.

В прямой проекции увеличенное левое предсердие характеризуется выбуханием третьей дуги по левому контуру сердца. Если увеличение обусловлено патологией митрального клапана, то тень предсердия появляется на фоне сердца, прежде всего справа от позвоночника. На суперэкспонированных рентгенограммах можно определить всю площадь, занимаемую левым предсердием. Для изометрической гиперфункции полости характерна тень предсердия, вписывающаяся в тень сердца и располагающаяся высоко над диафрагмой. Особенностью изотонической перегрузки, обусловленной недостаточностью митрального клапана, является выхождение левого предсердия за контур сердца с образованием симптома перекреста.

В левом переднем косом положении левое предсердие, увеличиваясь, суживает ретрокардиальное пространство или закрывает его полностью. Увеличивается также вертикальный размер полости. Если у здорового ребенка левое предсердие занимает 7з заднего контура сердца, а 2/3 приходится на долю левого желудочка, то при увеличении предсердия соотношение протяженности дуг может быть I: I или даже отмечается преобладание протяженности левого предсердия. В условиях диастолической перегрузки, вызванной митральной недостаточностью, левое предсердие опускается иногда до диафрагмы, обусловливая симптом перекреста с левым желудочком.

В левом боковом положении увеличенное левое предсердие отклоняет прилегающий к нему контрастированный пищевод кзади.

Левый желудочек

В прямой проекции левый желудочек образует четвертую дугу по левому контуру сердечной тени. Признаком увеличения желудочка является расширение поперечника сердца влево. Величину левого желудочка целесообразно определять в левом переднем косом положении по отношению тени его к позвоночнику, а в левой боковой проекции по степени соприкосновения его с диафрагмой. При установлении характера перегрузки принимают во внимание протяженность дуги левого желудочка, ее крутизну и величину сердечно-диафрагмального угла.

Правый желудочек

В прямой проекции правый желудочек не является краеобразующим, занимая переднюю поверхность сердца. Однако при увеличении он может выйти на левый контур и оттеснить левый желудочек кзади. Таким образом, увеличение поперечника сердечной тени влево может быть обусловлено увеличением не только левого желудочка, но и правого. Практически по одной рентгенограмме в прямой проекции в большинстве случаев нельзя решить вопрос о том, какой из желудочков является краеобразующим. Для определения размеров правого желудочка используют косые проекции. В частности, систолическая перегрузка правого желудочка выявляется в виде горбообразного выбухания его выходного отдела (conus pulmonalis) в правом переднем косом положении.

Изотоническая гиперфункция характеризуется увеличением приточного отдела правого желудочка, что на рентгенограмме в левой передней косой проекции отображается в виде проступания нижнего отдела переднего контура сердечной тени. Диаметр его, определяемый по расстоянию от проекции межжелудочковой перегородки до самой отдаленной точки переднего контура, в тех случаях, когда он увеличен, больше диаметра левого желудочка. И. X. Рабкин и Э. А. Григорян (1973) предлагают определять размеры правого желудочка путем сравнения радиусов окружностей, образованных передним и задним контурами сердечной тени в левом переднем косом положении. Учитывая, что в неизмененном сердце размеры правого и левого желудочка одинаковые, эти авторы принимают сумму обоих радиусов за 100%. Радиус, превышающий 50%, свидетельствует об увеличении размеров правого желудочка. В левой боковой проекции площадь соприкосновения правого желудочка с грудиной в норме равна площади соприкосновения левого желудочка с диафрагмой. При увеличении правого желудочка он более широко прилежит к грудине, чем левый к диафрагме.

Правое предсердие

При увеличении правое предсердие, образующее нижнюю дугу по правому контуру сердца в прямой проекции, проступает в легочное поле больше обычного. Степень увеличения правого предсердия определяют по отношению его поперечного размера (расстояние от срединной линии до наиболее выступающей точки предсердия) к половине поперечника грудной клетки, выраженному в процентах [Рабкин И. X., Григорян Э. А., 1973]. Это отношение при нормальных размерах полости составляет 20—30%, при увеличении I степени — от 30 до 40%, II — от 40 до 50%, III —свыше 50%. Изометрическая гипертрофия проявляется в изменении конфигурации дуги предсердия, которая приобретает подчеркнуто закругленные очертания. Сердечно-диафрагмальный угол становится более острым. Диастолическая перегрузка выражается в удлинении дуги правого предсердия и смещении атриовазального угла кверху. Контур дуги более пологий и образует с диафрагмой угол, приближающийся по величине к 90°.

Увеличение правого предсердия устанавливают в правой передней косой проекции: в нижнем отделе ретрокардиального пространства появляется дополнительная тень, дуга которой в отличие от дуги нижней полой вены обращена выпуклостью кзади.

В левом переднем косом положении при увеличении правого предсердия передний контур сердечной тени выступает вперед и вверх, соответственно изменяя положение и величину переднего атриовазального угла. О характере перегрузки правого предсердия в этой проекции можно судить на основании косвенных показателей. Так, диастолическая перегрузка полости обычно сопровождается аналогичной перегрузкой правого желудочка. В связи с этим выбухание переднего контура наблюдается как на уровне предсердия, так и на уровне желудочка, что обусловливает заметное удлинение передней дуги, значительное смещение переднего атриовазального угла кверху и уменьшение величины этого угла. Систолическая перегрузка правого предсердия происходит изолированно, без участия путей притока правого желудочка, в связи с чем выбухание переднего контура наблюдается только на уровне предсердия, уровень же правого желудочка обычно не изменяется.

Аорта

Диаметр аорты отражает величину ударного объема левого желудочка, поэтому измерение ее диаметра важно при изучении состояния внутрисердечной гемодинамики. Расширение аорты свидетельствует об увеличенном выбросе крови левым желудочком, небольшой ее диаметр — об уменьшении ударного объема желудочка. Диаметр дуги аорты в передней прямой проекции определяется расстоянием от срединной линии или контрастированного пищевода до наиболее отдаленной точки аортальной дуги. И. X. Рабкин и Э. Л. Григорян привели данные о ширине дуги аорты в зависимости от возраста.

Возраст, годы

Диаметр дуги аорты, см

6—7

2,09

8—9

2.4

10-11

2.5

12-15

2.6

Для характеристики дуги аорты предложен также так называемый аортолегочный коэффициент, который представляет собой процентное отношение диаметра аорты к половине поперечника грудной клетки. О диаметре восходящей аорты в прямой проекции дает представление расстояние от срединной линии до самой удаленной точки ее правого контура. Левую косую проекцию применяют для определения ширины восходящей и начального сегмента нисходящей аорты. Ширину восходящего отдела в этой проекции устанавливают по расстоянию от его переднего контура до передней стенки правого главного бронха. У детей 6—7 лет она равна в среднем 2,3 см, 8—9 лет — 2,4 см, 10—11 лет — 2,5 см, 12—15 лет — 2,6 см. Диаметр нисходящего отдела аорты определяют, измеряя расстояние от задней стенки левого главного бронха до заднего контура аорты.

Верхняя полая вена

Диаметр этого сосуда зависит от величины венозного давления в большом круге кровообращения. Его определяют на рентгенограмме в прямой проекции по процентному отношению расстояния от срединной линии до наиболее выступающей точки вены к половине поперечника грудной клетки. В норме этот показатель колеблется от 10 до 20%.

Косвенным критерием при установлении величины венозного давления в большом круге кровообращения может служить также ширина непарной вены, которая обычно видна на фоне верхней полой вены в проекции правого трахеобронхиального угла.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: