Твоя реклама

Стеноз левого предсердно-желудочкового и аортального отверстий у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Стеноз левого предсердно-желудочкового и аортального отверстий у детей

При изолированных стенозах этих клапанов клиническая и рентгенологическая диагностика пороков не представляет особых трудностей, а при их сочетании установить точный диагноз иногда довольно сложно. Особые трудности возникают при диагностике аортального компонента порока, они обусловлены тем, что, как правило, в клинической картине заболевания преобладают симптомы стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Уменьшение притока крови в левый желудочек в условиях сопутствующего митрального стеноза может настолько нивелировать проявления стеноза аортального отверстия, что даже анатомически выраженный аортальный стеноз иногда остается нераспознанным.

Аускультативная симптоматика сужения левого предсердножелудочкового отверстия у больных с сочетанным стенозом проявляется довольно четко: на верхушке сердца I тон хлопающий выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением, на легочной артерии — акцент и раздвоение Il тона. Наиболее характерным признаком, указывающим на возможность сужения аортального отверстия, является систолический шум во втором межреберье у правого края грудины, менее интенсивный, чем в условиях изолированного стеноза клапана аорты. Интенсивность шума в данном случае не является критерием анатомической тяжести или степени выраженности стеноза.

При электрокардиографии на первый план выступает гипертрофия левого предсердия и правого желудочка. В тех немногочисленных случаях, когда в клинической картине заболевания ведущим является стеноз не левого предсердно-желудочкового, а аортального отверстия, может отмечаться левый тип электрокардиограммы. Обращает на себя внимание зависимость возникновения желудочковой гипертрофии от степени выраженности стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия.

Рентгенологическая диагностика митрального компонента у детей с сочетанным стенозом, как правило, не вызывает затруднений. Так же как и у больных с изолированным стенозом левого предсердно-желудочкового клапана, постоянным рентгенологическим признаком порока являются признаки изометрической гипертрофии левого предсердия, определяемые как при исследовании в прямой проекции, так и в правом переднем косом положении в виде сужения ретрокардиального пространства и отклонения контрастированного пищевода кзади по дуге малого радиуса. Важным диагностическим признаком стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия являются также изменения гемодинамики малого круга кровообращения, свидетельствующие о повышении легочно-капиллярного давления и артериальной легочной гипертензии, а также гипертрофия выходного отдела правого желудочка.

Каковы же проявления стеноза аортального отверстия на фоне сужения левого предсердно-желудочкового отверстия? Известно, что одним из основных признаков изолированного стеноза аортального отверстия является изометрическая гипертрофия левого желудочка. В тех случаях, когда аортальному стенозу сопутствует митральный, левый желудочек находится под влиянием двух взаимопротивоположттых факторов: стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия приводит к уменьшению его кровенаполнения, а стеноз аортального отверстия — к затруднению выброса крови из желудочка и увеличению кровенаполнения последнего. При такой ситуации трудно ожидать постоянства признаков гипертрофии левого желудочка, в части случаев они просто отсутствуют, и тогда диагностика стеноза клапана аорты особенно затруднена.

Важным диагностическим признаком стеноза клапана аорты является постстенотическое расширение восходящего отдела аорты. Однако у детей с сочетанным стенозом оно встречается значительно реже, чем у взрослых, и выражено менее отчетливо, поскольку при сопутствующем стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия снижается градиент давления между левым желудочком и аортой, и часто устраняются условия, приводящие к возникновению постстенотического расширения. В связи с этим В. С. Михина (1965) считает, что наличие несколько расширенной или даже нормального диаметра аорты при наличии признаков выраженного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, при котором аорта бывает узкой, позволяет предположить сопутствующий стеноз аортального отверстия.

Большое значение в диагностике стеноза левого предсердножелудочкового отверстия, сопутствующего стенозу аортального, придают функциональным признакам, в частности усилению пульсации восходящего отдела аорты при рентгеноскопии. На рентгенокимограммах определяют увеличение амплитуды зубцов на восходящей аорте, особенно отчетливо выявляемое в левом косом положении. Если принять во внимание, что для изолированного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия характерно уменьшение амплитуды пульсации аорты, то даже при нормальной амплитуде ее на фоне симптоматики резкого стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия рентгенолог должен заподозрить аортальный порок.

Катетеризацию полостей сердца проводят с целью установить характер нарушений гемодинамики, обусловленных влиянием одного порока на другой. Сопутствующий стеноз аортального отверстия не оказывает существенного влияния на давление в левом предсердии и легочных капиллярах. Градиент диастолического давления между левым предсердием и левым желудочком, обусловленный стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, у больных с данным стенозом существенно не отличается от такового при сочетанном стенозе. Если минутный объем сердца у больных с изолированным стенозом аортального отверстия длительно остается нормальным, то у больных с сочетанным стенозом он уменьшен. Систолический градиент давления между левым желудочком и аортой у больных с сочетанным стенозом ниже, чем при прочих равных условиях у больных с изолированным стенозом аортального отверстия.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: