Твоя реклама

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия у детей

В последнее время в связи с улучшением клинической диагностики стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия стал более часто диагностироваться в детском возрасте. Заметные гемодинамическпе нарушения у больных возникают в тех случаях, когда площадь предсердно-желудочкового отверстия уменьшается более чем наполовину и составляет около I см2. Суженное отверстие представляет собой препятствие для изгнания крови из левого предсердия, давление в котором повышается. В результате этого возникает градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, который является одним из характерных гемодинамических признаков стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Систола левого предсердия удлиняется, и кровь поступает в левый желудочек на протяжении более длительного времени, что способствует более полному наполнению желудочка кровью. В связи с повышением давления в левом предсердии создается затруднение оттоку крови из малого круга кровообращения.

Одновременно с увеличением давления в легочных венах и капиллярах ретроградно возрастает давление в системе легочной артерии. Артериальная легочная гипертензия такого генеза носит название пассивной и не бывает особенно высокой (40—50мм рт. ст.). У части больных возникает активная артериальная гипертензия вследствие раздражения барорецепторов эндокарда левого предсердия и устьев легочных вен, ведущего к рефлекторному спазму артериол и более крупных артерий (рефлекс Китаев а). Повышение давления в легочной артерии находится в несоответствии с уровнем давления в венозном колене малого круга, значительно превышает его и может достигать 100—180 мм рт. ст. и более.

Описанное спастическое сокращение артериол создает второе препятствие, второй барьер на пути потока крови, помимо сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. Возникают условия для изометрической гиперфункции правого желудочка. Co временем длительный спазм приводит к органическим необрати-

Рис. 43. Рентгенограммы того же ребенка после протезирования митрального клапана.

А — прямая проекция: уменьшение размеров всех полостей сердца; б — левая передняя косая проекция: в проекции митрального клапана шаровой протез.

Мым изменениям сосудистой стенки, к развитию кардиогенного» пневмосклероза. По мере развития недостаточности миокарда левого предсердия начинает уменьшаться количество крови, протекающей за единицу времени через левое предсердно-желудочковое4 отверстие в левый желудочек. Соответственно снижается ударный: объем сердца и как следствие этого уменьшается полость левого желудочка, а также диаметр аорты. С развитием недостаточности правого желудочка повышается диастолическое давление в его полости, развиваются дилатация стенок и относительная недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана. В итоге возникает декомпенсация по большому кругу кровообращения.

Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при физическом напряжении, кашель. Кровохарканье, на которое часто жалуются взрослые больные со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, у детей встречается гораздо реже. По данным Η. Н. Малиновского и Г. В. Громовой (1971), из 130 детей, оперированных по поводу стеноза левого предсердно-желудочкового клапана, кровохарканье в анамнезе отмечено только у 18. У 2—15% больных встречаются приступы отека легких. При аускультации выслушивают мелодию митрального стеноза, складывающуюся из акцента II тона на легочной артерии, усиленного I тона и диастолического шума с пресистолическим усилением на верхушке сердца. Электрокардиографически выявляют гипертрофию левого предсердия и правого желудочка.

Одним из характерных и рано возникающих рентгенологических проявлений стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия является нарушение гемодинамики малого круга кровообращения, свидетельствующее о затрудненном оттоке крови из него. В частности, появляются пррхзнаки повышения легочно-капиллярного давления, характеризующиеся усилением и обогащением легочного рисунка за счет расширенных капилляров и мелких легочных вен. Рисунок приобретает полиморфный характер, отличается разнообразием элементов, составляющих его, прослеживается до периферических отделов легочных полей. И. X. Рабшга (1963) называет его периферическим венозным застоем. В проекции наружных синусов, чаще справа, нередко видны перегородочные линии Керли, обусловленные интерстициальным отеком (рис. 44, а, б). Появление их связывают с повышением легочнокапиллярного давления до уровня, превышающего уровень коллоидно-осмотического давления белков плазмы крови. В базальных отделах легких определяются фигуры многоугольников — легочные дольки с отечными междольковыми перегородками. По ходу костальной и междолевой плевры могут наблюдаться так называемые плевральные линии, обусловленные, но мнению М. А. Иваницкой (1963), субплевральным лимфостазом. Корни легких увеличены, гомогенизированы, имеют нечеткие очертания вследствие отека корневой клетчатки и лимфатических узлов.

Активная артериальная легочная гипертензия рентгенологически выражается прежде всего в расширении ствола легочной арте-

Рис. 44. Рентгенограммы ребенка 7 лет. Митральный стеноз.

А — прямая проекция: признаки повышения легочно-капиллярного давления; б — прицельная рентгенограмма: хорошо видны перегородочные линии Керли, свидетельствующие об интерстициальном отеке легких.

Рис. 45. Рентгенограмма в прямой проекции ребенка 9 лет. Митральный стеноз. Выражены признаки активной артериальной легочной гипертензии.

Рии по левому контуру сердца. Отмечена хорошая корреляция между уровнем давления в легочной артерии и степенью выбухания ствола. Это дает основание считать, что такой простой рентгенологический признак, как выбухание дуги легочной артерии является показателем величины давления в артериальном русле малого круга кровообращения. Корни легких увеличены за счет расширеиля диаметра нисходящих ветвей правой и левой легочных артерий (рис. 45). Структура корней более или менее сохранена. Легочный рисунок усилен за счет увеличения калибра артериальных сосудов с внезапным их сужением (симптом ампутации), которое может возникнуть на разных уровнях вплоть до сегментарных артерий, в результате чего развивается олигемия легких. Иногда на этом фоне можно констатировать гипертонус нижних легочных вен в виде их нитевидных сужений при расширении венозных сосудов Еерхних долей легких. Явления гемосидероза в детском возрасте встречаются довольно редко. Динамические наблюдения за детьми со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, проведенные Е. С. Лепской (1980), показали, что у них состояние легочного кровообращения в различные периоды заболевания подвержено значительным индивидуальным колебаниям.

Основным рентгенологическим признаком стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия является изометрическая гипертрофия левого предсердия. По своему диагностическому значению

Рис. 46. Рентгенограммы ребенка 12 лет. Митральный стеноз.

А — прямая проекция: увеличенное левое предсердие образует дополнительную тень на фоне сердца справа от позвоночника, вписывающуюся в тень сердца, талия сердца сглажена за счет выбухания ушка левого предсердия, дуга аорты уплощена; б — правая передняя косая проекция: ретрокардиальное пространство сужено вследствие увеличения левого предсердия; отклоняющего контрастнрованный пищевод кзади по дуге радиусом 6 см, гипертрофирован выходной отдел правого желудочка; в — лозая передняя косая проекция: увеличенное левое предсердие закрывает ретрокардиальное пространство.

Она приравнивается к диастолическому шуму с пресистолическим усилением на верхушке сердца. Наиболее отчетливо увеличение этой полости выявляется в правом переднем косом положении. Ретрокардпальное пространство при этом суживается или закрывается полностью в зависимости от степени увеличения предсердия. Отклонение контрастированного пищевода кзади по дуге малого радиуса (до 6 см) убедительно свидетельствует об изометрической гиперфункции предсердия (рис. 46,6). При исследовании в прямой проекции левое предсердие обычно выявляется в виде дополнительной тени на фоне правого предсердия, которая не выходит за его контур. Характерной особенностью изометрической гипертрофии является расположение этой тени высоко над диафрагмой, в верхней половине правого предсердия. Увеличение предсердия влево приводит к выступанию ушка по левому контуру в прямой проекции и сглаживанию сердечной талии (рис. 46, а). Во втором косом положении левое предсердие закрывает ретрокардиальное пространство (рис. 46,в). Нередко удается выявить косвенный признак увеличения левого предсердия — смещение вверх главных бронхов, причем больше левого, в связи с чем увеличивается угол бифуркации трахеи.

Увеличение правого желудочка при стенозе левого предсердножелудочкового отверстия связано с повышением сопротивления в легочных артериолах. Систолическая перегрузка его выражается в гипертрофии выходного отдела, что лучше всего бывает видно в первом косом положении. При значительной гипертрофии правого желудочка поперечник сердечной тени может быть расширен влево, в связи с тем что он нередко становится краеобразующим по левому контуру. В последующем присоединяется увеличение пути притока желудочка и правого предсердия, определяемое в левом переднем косом положении.

Левый желудочек, как правило, небольших размеров, часто смещается кзади увеличенным правым желудочком, в связи с чем иногда возникают трудности в оценке его размеров. Уменьшение ударного объема левого желудочка сказывается на морфологии дуги аорты: диаметр ее уменьшается и аорта приобретает уплощенный вид. Такая картина всегда сопровождается снижением амплитуды пульсации аорты при рентгеноскопии. На рентгенокимограмме по контуру аорты видны едва заметные зубцы.

Сокращения сердца при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия спокойные. При сравнительной оценке амплитуды сокращений желудочков, которую обычно производят в левом переднем косом положении, часто можно отметить преобладание амплитуды правого желудочка. Пульсация легочной артерии при ее расширении бывает усиленной.

Тяжелым осложнением стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия является обызвествление клапана. Несмотря на исключительно редко встречающийся в детском возрасте кальциноз створок, рентгенолог всегда должен помнить об этом осложнении. Наличие выраженного кальциноза является показанием к протезированию левого предсердно-желудочкового клапана.

Наибольшее диагностическое значение при катетеризации сердца имеет запись легочно-капиллярного давления, которое отражает повышенное давление в левом предсердии. Для митрального стеноза характерно значительное повышение легочно-капиллярного давления. Еще более достоверным признаком сужения левого предсердно-желудочкового отверстия является градиент диастолического давления между левым предсердием и левым желудочком. Зная величину легочно-капиллярного давления, минутный объем сердца и период диастолического наполнения левого желудочка, можно вычислить площадь отверстия по формуле Горлиных [Петросян Ю. С., 1969].

Ангиокардиографическим признаком митрального стеноза является симптом купола, которому в настоящее время придают сравнительно небольшое значение.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: