Твоя реклама

Врожденный пилоростеноз и пилороспазм у детей

Home » Диагностика заболеваний у детей » Врожденный пилоростеноз и пилороспазм у детей

Данные заболевания отмечаются у детей первого месяца жизни, сопровождаются рвотой и срыгиваниями, имеют весьма сходную клиническую картину. Если врожденный пилоростеноз является одним из наиболее часто встречающихся аганглиозов пищеварительного тракта, то в основе пилороспазма лежит нарушение нервной регуляции [Пугачев А. Г., 1968; Исаков Ю. Ф., 1979].

Пилоростеноз не бывает без сопутствующего пилороспазма, в то время как последний может существовать самостоятельно. Подобное положение и сходство клинической картины затрудняет проведение четкой грани между этими заболеваниями, особенно в начальный период болезни.

Несмотря на достижения детских хирургов в «пальпаторной» диагностике пилоростеноза и достоинства эндоскопического метода [Савельев В. С. и др., 1985], значение рентгенологического исследования не уменьшилось. Это связано с эволюцией пилоростеноза в течение первой недели жизни ребенка [Geer L. L. et al., 1985] и требованиями дифференциальной диагностики [Кишковский A. H., 1984].

В течение 3—4 дней, предшествующих рентгенологическому исследованию, больному назначают пипольфен или аминазин из расчета 4 капли 2,5% раствора на I кг массы тела в сутки, в два приема. Обладая широким спектром действия, эти препараты оказывают влияние как на центральную, так и на вегетативную нервную систему. Учитывая нарушения нервной регуляции, лежащие в основе пилороспазма, а также постоянное сочетание пилоростеноза с пилорозоспазмом, применение нейроплегических средств не столько является лечебным мероприятием, сколько имеет дифференциально-диагностическое значение. Под воздействием аминазина и пипольфена при пилороспазме прекращаются срыгивания и рвота, исчезает видимая перестальтика желудка, увеличивается масса тела.

В случаях, когда под воздействием нейроплегических препаратов срыгивания и рвота возникали реже или остались прежними, рентгенологическое исследование является необходимым.

При назначении рентгенологического исследования режим питания ребенка не изменяется: последнее кормление в 6 ч утра. Обзорное исследование органов брюшной полости не проводят, а непосредственно перед исследованием удаляют содержимое желудка. По количеству удаленной жидкости можно составить представление о степени расширения полости желудка.

Контрастное вещество приготавливают специально. Водную взвесь сульфата бария смешивают со сцеженным грудным молоком в соотношении I : 2 и скармливают ребенку эту смесь в количестве, равном 7з порции пищи, положенной ему на одно кормление. Ребенка пеленают, в ножки прикладывают теплую водяную грелку, укладывают его на правый бок и дают контрастное вещество. Предпочтительно скармливать бариевую взвесь из ложки, так как при сосании из бутылки через соску ребенок заглатывает большое количество воздуха. После того как ребенок получил необходимое количество контрастного вещества, ему дают соскупустышку, которую смачивают в растворе глюкозы, и в течение 10—15 мин держат его на правом боку. Исследование проводят через 10—15 мин после кормления в положении ребенка на трохоскопе с приподнятым головным концом. Начинают исследование в положении ребенка лежа на спине, а продолжают при повороте его в правую косую проекцию для выведения выходного отдела желудка в оптимальную проекцию.

Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки врожденного пилоростеноза. К прямым признакам относят изменения формы, величины и функции антропилорического отдела желудка, к косвенным — признаки, позволяющие составить представление об изменениях желудка в целом, прежде всего его функциональных характеристик, а также изменение картины распределения газа по петлям кишечника.

При резко выраженном сужении привратника вследствие усиленной перистальтики желудка контрастное вещество заполняет только начальную часть пилорического канала, не проникая в двенадцатиперстную кишку.

Лишь в отдельные моменты контрастное вещество заполняет начало пилорического канала — симптом клюва. Вследствие усиленных сокращений желудка и выраженного сужения привратника «клюв» то появляется, то исчезает. Периодическое возникновение этого признака указывает не только на резко выраженный стеноз, но и на присоединившийся к нему стойкий пилороспазм, который не был в достаточной степени ликвидирован нейроплегическими препаратами. В основании «клюва» стенка желудка нависает над суженным пилорическим каналом вследствие небольшой инвагинации утолщенного привратника в просвет антрального отдела.

При менее выраженном стенозе удается получить рентгенологическое изображение всего пилорического канала, который значительно удлинен — до 10—15 мм, а иногда и до 30 мм при нормальной длине 3—4 мм. В большинстве случаев этот признак является единственным, и лишь иногда он может возникать вслед за клювовидным выпячиванием пилорического отдела желудка. При исследовании в правой косой проекции удлиненный и суженный пилорический отдел направлен кзади, к позвоночнику (рис. 139, а).

Иногда вместо равномерного заполнения суженного пилорического канала возникает симптом пунктирной линии. Неравномерное заполнение канала контрастным веществом объясняется значительно выраженным вторичным спазмом.

Признаком, свидетельствующим о сужении пилорического канала не только вследствие гипертрофии мышцы, но и утолщения слизистой оболочки, является симптом параллельных линий, образованных значительно расширенными складками слизистой оболочки. При получении изображения всего удлиненного пилорического канала наблюдается различная степень заполнения луковицы двенадцатиперстной кишки, в основании которой имеются вдавления от гипертрофированного мышечного слоя привратника. Установив хотя бы один из этих признаков и обязательно зафиксировав его на прицельных рентгенограммах, исследование заканчивают, так как диагноз врожденного гипертрофического пилоростеноза в этом случае очевиден.

Рис. 139. Врожденный пилоростеноз ребенка 27 дней.

А — прицельная рентгенограмма желудка в правой косой проекции: удлиненный выходной отдел желудка с симптомом «складчатости»; б — обзорная рентгенограмма живота через I сут после приема контрастного вещества: оно полностью находится в ободочной кишке.

Что касается косвенных признаков, то уже при рентгеноскопии органов брюшной полости можно выявить уменьшенное количество газа в петлях кишечника; желудок растянут большим количеством воздуха. Большое количество воздуха в желудке при обычном наполнении петель кишечника газом указывает на отсутствие пилоростеноза и свидетельствует лишь о беспокойстве ребенка, сопровождающемся криком и плачем, а следовательно, и заглатыванием воздуха. При сужении привратника в желудке натощак всегда определяют жидкость и пищевые остатки, однако» при обильной и частой рвоте этот признак теряет диагностическое значение. Равным образом весьма относительно суждение о степени потери тонуса желудка: желудок кажется особенно эктазированным при большом количестве в нем жидкости и пищи (рис. 139,6).

При резко выраженном стенозе привратника желудок на операции имеет вид огромного дряблого мешка. Однако и при менее выраженной атонии, но длительном существовании заболевания размеры желудка значительно увеличиваются, что характерно для детей, поступивших в клинику на 3—4-й неделе от начала болезни.

Сегментирующая перистальтика желудка типична для врожденного пилоростеноза, причем иногда перистальтирующая перешнуровка при рентгенологическом исследовании имеет вид песочных часов. Перистальтика учащена: одновременно по большой кривизне желудка выявляются три—четыре, а иногда и пять волн. Ближе к выходному отделу желудка перистальтические сокращения достигают наибольшей глубины, особенно в супрастенотическом отделе. Удлиненный и суженный пилорический отдел вообще не сокращается.

Несмотря на усиление перистальтических сокращений желудка, его содержимое длительное время не перемещается в двенадцатиперстную кишку. Лишь изредка возникающие мощные сокращения желудка мгновенно выдавливают в нее небольшое количество контрастного вещества. При наблюдении за эвакуацией содержимого желудка отчетливо видно прохождение контрастного вещества через удлиненный и суженный канал. В зависимости от давности заболевания, а также от степени выраженности сужения пилорического отдела желудка сегментирующая перистальтика сменяется поверхностной, а в дальнейшем вообще определяется с трудом.

Иногда решающее значение в диагностике врожденного нилоростеноза придают симптому задержки эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Существует мнение, что задержка содержимого на 4—24 ч после приема контрастного вещества свидетельствует о наличии стеноза привратника [Зедгенидзе Г. А., Осипкова Т. А., 1980; Singleton Е. В. et al., 1977]. Однако А. Г. Пугачев (1968) указывает, что у 50% больных в ранние* сроки заболевания опорожнение желудка наступает в первые 6 ч после введения в него контрастного вещества.

R. Miller и соавт. (19ί5) предлагают следить за эвакуацией •контрастного вещества из желудка в течение суток. Такая точка зрения вполне оправдана, так как наблюдающийся иногда довольно быстрый переход контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку в дальнейшем при пилоростенозе сменяется стойкой задержкой эвакуации, что особенно демонстративно в отдаленные сроки исследования (4—24 ч от начала). Поскольку с рвотными массами выводится большое количество контрастного вещества, следует учитывать не столько остаток бариевой взвеси в желудке, сколько количество взвеси, поступившей в кишечник, и характер ее распределения. При пилоростенозе контрастное вещество проникает в петли кишечника очень небольшими порциями и распределяется неравномерно, образуя редкие скопления.

Наиболее часто врожденный пилоростеноз приходится дифференцировать от пилороспазма, характерными признаками которого являются: небольшое уменьшение массы тела ребенка, примесь желчи в рвотных массах, незначительное уменьшение количества выделяющейся мочи, обычная окраска кала. Несомненную пользу приносит пробное лечение нейроплегическими препаратами, которое, как правило, бывает эффективным при пилороспазме. Таким образом, можно считать, что основным характерным признаком лилоростеноза служит удлинение выходного отдела желудка. Сужение пилорического канала может наблюдаться и при пилороспазме, но удлинения его никогда не бывает.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею со своими друзьями: